[Issues] 요로결석 치료 보험 적용 어디까지 적용될까?

요로결석 치료 보험 적용 어디까지 될까?

요로결석은 갑작스러운 극심한 옆구리 통증으로 응급실을 찾게 만드는 고통스러운 질환입니다. 여름철에 특히 많이 발생하며, 치료비용에 대한 부담도 만만치 않습니다. 이번 글에서는 체외충격파쇄석술, 내시경 수술, 초음파 검사 등 각 치료법별 보험 적용 여부와 실제 비용, 보험금 청구 방법까지 상세히 알아보겠습니다.

출처 : 게티이미지

목차

1. 요로결석 치료법별 건강보험 적용 현황

2. 실손보험 청구 가능 여부 및 한도

3. 치료비용 및 본인부담금

4. 보험금 청구 방법 및 필요 서류

5. 자주 묻는 질문 (FAQ)

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#1. 요로결석 치료법별 건강보험 적용 현황

요로결석 치료에는 다양한 방법이 있으며, 각 치료법마다 건강보험 적용 여부와 범위가 다릅니다. 결석의 크기, 위치, 환자 상태에 따라 적절한 치료법이 선택됩니다.

1) 초음파 검사 건강보험 적용

요로결석 진단에 필수적인 초음파 검사는 2019년 2월부터 건강보험이 확대 적용되었습니다. 신장(콩팥), 부신, 방광 등 하복부 초음파 검사가 보험 적용 대상에 포함됩니다.

건강보험 적용으로 초음파 검사 비용이 크게 감소했습니다. 기존에 5만원~15만원이었던 비용이 보험 적용 후 외래 기준 2만원~5만원, 입원 기준 2만원 이내로 변경되었습니다.

주의사항: 특별한 증상 변화가 없는데도 추가 검사를 반복하는 경우에는 본인부담률이 80%로 높게 적용됩니다.

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2) 체외충격파쇄석술(ESWL) 건강보험 적용

체외충격파쇄석술은 건강보험이 적용되는 시술입니다. 외부에서 충격파를 발생시켜 결석을 분쇄하는 비침습적 치료법으로, 입원이나 마취가 필요 없어 가장 널리 사용되는 치료법입니다.

급여 적용: 외래로 시행될 때만 건강보험 급여가 인정됩니다. 전체 요로결석의 약 90%에 대해 일차적인 치료법으로 사용되며, 마취와 절개가 필요 없어 통증 부담이 최소화되고 당일 귀가가 가능합니다.

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3) 요관내시경 결석 제거술 건강보험 적용

요관내시경 결석 제거술은 건강보험이 적용되는 수술입니다. 요도를 통해 가느다란 내시경을 삽입하여 홀뮴레이저로 결석을 직접 파쇄하는 방법으로, 체외충격파로 치료가 어려운 경우 시행됩니다.

체외충격파쇄석술을 3회 이상 시행했으나 효과가 없는 경우, 결석 크기가 10mm 이상으로 큰 경우, 결석이 매우 단단한 경우 등에 적용됩니다. 피부 절개가 없는 무절개 내시경 수술로 한두 번의 시술로 결석 완벽 제거가 가능하며, 당일 수술·당일 퇴원도 가능합니다.

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4) 경피적 신쇄석술 건강보험 적용

경피적 신쇄석술은 신장 내 결석의 크기가 큰 경우 시행하는 수술로, 건강보험이 적용됩니다. 피부를 통해 낸 구멍으로 내시경을 삽입하여 결석을 분쇄하거나 제거하는 방법입니다. 전신마취 하에 시행되며, 큰 절개 없이 회복기간이 빠른 장점이 있습니다.

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#2. 실손보험 청구 가능 여부 및 한도

요로결석 치료는 실손보험(실비보험) 청구가 가능합니다. 다만 가입한 보험의 세대와 특약에 따라 보장 범위와 자기부담금이 다릅니다.

1) 실손보험 보장 대상

요로결석 치료는 질병 치료 목적의 의료행위이므로 실손보험의 보장 대상입니다. 체외충격파쇄석술, 요관내시경 결석 제거술, 경피적 신쇄석술, 초음파·CT 검사, 약제비, 입원비, 진료비 등이 모두 청구 가능합니다.

중요 사항: 예방 차원의 검사는 실비 청구가 불가능합니다. 의사의 소견에 따라 질병이 의심되어 시행한 검사만 청구 가능합니다.

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2) 실손보험 세대별 보장 내용

실손보험은 가입 시기에 따라 1~4세대로 구분되며, 세대별로 보장 내용과 자기부담금이 다릅니다. 1~2세대는 통원 외래 한도 내에서 급여 20%, 비급여 20% 자기부담금이 적용되며, 3~4세대는 3대 비급여가 분리되어 연간 50회, 350만원 한도로 급여 20%, 비급여 30% 자기부담금이 적용됩니다.

체외충격파쇄석술은 비급여 항목이므로 자기부담금 30%가 공제된 후 보장됩니다. 예를 들어 시술비가 50만원인 경우, 실제 보험금은 35만원(70%) 정도 수령하게 됩니다.

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3) 수술 특약 보장

요관내시경 수술과 같은 내시경 시술은 수술로 분류되어 수술 특약이 있는 경우 별도 보험금을 받을 수 있습니다. 체외충격파 치료도 수술 특약이 있는 경우 60일 1회 한도로 청구가 가능합니다.

실제 환자 사례를 보면 실손보험과 수술 특약을 합쳐 100만원 이상의 보험금을 받는 경우도 많습니다. 보험금 수령액은 가입한 보험 상품과 특약, 실제 치료비에 따라 크게 달라질 수 있습니다.

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#3. 치료비용 및 본인부담금

요로결석 치료비용은 치료 방법, 병원급, 결석의 크기와 위치에 따라 차이가 있습니다. 건강보험 적용 후 본인부담금을 기준으로 실제 비용을 알아보겠습니다.

1) 체외충격파쇄석술 비용

체외충격파쇄석술은 외래로 시행되는 경우가 많아 입원비 부담이 없는 것이 장점입니다. 1회 시술 시 약 40만원~80만원의 비용이 발생하며, 초음파 검사는 2만원~5만원, CT 검사는 10만원~30만원이 추가로 소요됩니다.

실제 환자 사례를 보면 체외충격파쇄석술 1회 시행 시 약 45만원~50만원의 비용이 발생합니다.

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2) 요관내시경 수술 비용

요관내시경 결석 제거술은 입원을 동반하는 경우가 많아 체외충격파쇄석술보다 비용이 높습니다. 건강보험심사평가원 자료에 따르면 평균 148만원(최소 101만원~최대 180만원)이 소요됩니다.

실제 환자 사례에서는 입원비, 수술비, 검사비를 포함하여 약 170만원~250만원의 비용이 발생합니다. 당일 수술, 당일 퇴원 시에는 약 110만원~150만원으로 비용이 줄어듭니다.

중요: 위 비용은 건강보험 적용 후 본인부담금입니다.

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3) 추가 비용 항목

요로결석 치료 시 다음과 같은 추가 비용이 발생할 수 있습니다: 응급실 진료 5만원~10만원, 약제비 2만원~5만원, 요관 스텐트 제거 3만원~5만원, 추적 검사 2만원~5만원 등입니다.

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#4. 보험금 청구 방법 및 필요 서류

요로결석 치료 후 실손보험 청구는 비교적 간단합니다. 필요한 서류를 준비하여 보험사에 제출하면 며칠 내로 보험금을 받을 수 있습니다.

1) 필요 서류

실손보험 청구를 위해 다음 서류를 준비해야 합니다:

① 보험금 청구서 (보험사 앱 또는 홈페이지에서 작성)

② 개인정보 수집·이용 동의서

③ 진료비 영수증 (원본 또는 사본)

④ 진료비 세부내역서 (병원에서 발급)

⑤ 진단서 또는 소견서 (보험사 요청 시)

팁: 일정 금액(10만원~30만원) 이하의 청구 시 영수증과 세부내역서만으로도 처리가 가능합니다. 진단서는 비용이 발생하므로 보험사에서 요청하는 경우에만 발급받는 것이 경제적입니다.

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2) 청구 방법

실손보험 청구는 모바일 앱, 이메일, 팩스, 우편 등으로 가능합니다. 가장 간편한 모바일 앱 청구 방법은 다음과 같습니다:

① 보험사 앱에서 보험금 청구 메뉴 선택

② 청구서 작성 및 개인정보 동의

③ 영수증, 세부내역서 사진 촬영 후 첨부

④ 청구 완료 (보통 1~3일 내 입금)

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3) 청구 시 주의사항

보험금 청구 시 다음 사항을 주의해야 합니다:

① 청구 기한: 치료 종료일로부터 3년 이내

② 중복 청구: 실제 부담한 비용을 초과하여 보상받을 수 없음

③ 서류 보관: 영수증과 세부내역서 필수 보관

④ 거부 시: 주치의 소견서 제출로 대부분 해결 가능

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#5. 자주 묻는 질문 (FAQ)

1) Q: 요로결석 치료 시 건강보험이 적용되나요?

A: 네, 요로결석 치료는 건강보험이 적용됩니다. 초음파 검사, 체외충격파쇄석술, 요관내시경 수술, 경피적 신쇄석술 등 대부분의 치료법이 건강보험 급여 대상입니다. 다만 체외충격파쇄석술은 외래로 시행될 때만 급여가 인정됩니다.

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2) Q: 실손보험으로 요로결석 치료비를 청구할 수 있나요?

A: 네, 요로결석 치료는 실손보험 청구가 가능합니다. 체외충격파쇄석술, 내시경 수술, 검사비, 약제비 등 실제 부담한 치료비에 대해 보험금을 받을 수 있습니다. 비급여 항목은 30% 자기부담금이 공제되며, 3세대 이후 실손보험은 연간 50회, 350만원 한도가 적용됩니다.

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3) Q: 체외충격파쇄석술 비용은 얼마나 드나요?

A: 체외충격파쇄석술은 1회 시술 시 약 40만원~80만원의 비용이 발생합니다. 건강보험이 적용되지만, 결석의 크기나 위치에 따라 여러 번 시술이 필요할 수 있습니다. 실손보험에 가입되어 있다면 자기부담금 30%를 제외한 금액을 보험금으로 받을 수 있습니다.

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4) Q: 요관내시경 수술도 실손보험 청구가 되나요?

A: 네, 요관내시경 결석 제거술은 실손보험 청구가 가능합니다. 수술비, 입원비, 검사비, 약제비 등을 모두 청구할 수 있으며, 수술 특약이 있는 경우 별도의 수술 보험금도 받을 수 있습니다.

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5) Q: 초음파 검사도 건강보험이 적용되나요?

A: 네, 2019년 2월부터 하복부 초음파 검사에 건강보험이 적용됩니다. 요로결석 진단이나 경과 관찰을 위한 초음파 검사는 외래 기준 2만원~5만원, 입원 기준 2만원 이내로 비용이 대폭 감소했습니다.

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마무리

요로결석 치료는 건강보험과 실손보험 모두 적용 가능한 질환입니다. 2019년 이후 하복부 초음파 검사에 건강보험이 확대 적용되면서 환자의 경제적 부담이 크게 줄어들었으며, 체외충격파쇄석술과 내시경 수술 모두 건강보험 급여 대상입니다.

실손보험에 가입되어 있다면 자기부담금 30%를 제외한 대부분의 치료비를 보험금으로 받을 수 있으며, 수술 특약이 있는 경우 별도의 수술 보험금도 청구할 수 있습니다. 이 글의 정보는 2025년 11월 기준으로 작성되었으며, 보험 정책은 수시로 변경될 수 있습니다. 정확한 보험 적용 여부는 건강보험공단(1577-1000)이나 가입한 보험사에 직접 확인하시기 바랍니다.

긴 글 읽어주셔서 감사합니다.

끝.